‘…………………………….

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Agama……………….

di

………………………………………

Perihal : Cerai Talak

Assalamu’alaikum wr wb

Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

………………………………….. bin………………………….. , Umur………….. tahun, Agama Islam, Pekerjaan…….. Tempat kediaman di Jalan ……………….Nomor……. RT…..RW…., Kelurahan…………., Kecamatan………………, Kabupaten/Walikota …………………….

Untuk selanjutnya disebut sebagai……………………………………………………………………. PEMOHON

……………………………. binti……………………….., Umur……… tahun, Agama Islam, Pekerjaan…………….., Tempat kediaman di Jalan…………………. Nomor……. RT……, RW………., Kelurahan ………………. Kecamatan ……………… Kabupaten/Walikota………………………………..

Untuk selanjutnya disebut sebagai…………………………………………………………………… TERMOHON

Adapun alasan yang dapat dijadikan dasar dalam Permohonan Pemohon adalah sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon dengan Termohon adalah suami istri yang sah, melangsungkan pernikahan pada tanggal………., tahun……….., dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan …………. sesuai kutipan Akta Nikah Nomor………., tanggal…………. tahun……….
2. Bahwa pernikahan antara Pemohon dan Termohon dilangsungkan berdasarkan kehendak kedua belah pihak dengan tujuan membentuk rumah tangga yang sakinah, mawaddah , warahmah yang diridhoi oleh Allah Swt.
3. Bahwa setelah menikah , Pemohon dan Termohon tinggal di rumah kediaman bersama Pemohon di Jalan ………………Nomor………,  RT…., RW…….. Kelurahan …………. Kecamatan …………… Kabupaten/Kotamadya…………………..
4. Bahwa selama masa pernikahan, antara Pemohon dan Termohon telah berhubungan sebagaimana  layaknya suami istri dan dikarunia satu orang anak yang bernama; ………………………, Perempuan, lahir pada tanggal…………….di …
5.  Bahwa kebagian yang dirasakan Pemohon dan Termohon hanya berlangsung sampai bulan …………., tahun……….., karena setelah itu ketenteraman rumah tangga antara Pemohon dan Termohon sering terjadi percekcokan dan pertengkaran yang terus menerus yang penyebabnya antara lain : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Bahwa puncak dari pertengkaran dan perselisihan terjadi pada bulan ………………. tahun………… yang berakibat antara Pemohon dan Termohon pisah ranjang, sehingga antara Pemohon dan Termohon sudah tidak pernah melakukan hubungan suami istri sampai diajukan Permohonan ini.
7. Bahwa ikatan Perkawinan antara Pemohon dan Termohon sebagaimana diuraikan di atas sulit dibina untuk membentuk suatu rumah tangga yang sakinah, mawadah wa rahhmah sebagaimana dimaksud dan tujuan dari suatu perkawinan, sehingga lebih baik diputus karena perceraian
8. Bahwa dengan fakta-fakta tersebut di atas permohonan Pemohon telah memenuhi unsur sebagaimana diatur dalam Pasal 19 huruf (f) Peraturan Pemerintah Nomor 9 tahun 1975 Jo, Pasal 116 huruf (f) Kompilasi Hukum Islam
9. Bahwa terhadap biaya yang timbul akibat dari permohonan ini dibebankan sesuai hukum yang berlaku

Berdasarkan alasan/ dalil-dalil di atas, Pemohon memohon agar Ketua Pengadilan Agama  ………. Cq. Majelis Hakim yang ditunjuk menangani  perkara ini untuk memanggil pihak pihak yang berpekara dalam suatu persidangan , memeriksa dan mengadili perkara ini serta menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut :

PRIMAIR

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon
2. Memberi izin kepada Pemohon (……….. bin………..) untuk menjatuhkan talak satu raj’i terhadap Termohon (…………, binti…………) di hadapan Sidang Pengadilan Agama…………
3. Membebankan biaya perkara sesuai dengan hukum yang berlaku,

SUBSIDAIR

Apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon untuk menjatuhkan putusan yang seadil-adilnya ( Ex aequo et bono)

Demikianlah atas terkabulnya permohonan ini , Pemohon menyampaikan terima kasih

Wassalamu’alaikum wr. wb

Hormat kami,

Pemohon

……………………………