……………….., ………………., 2024

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Agama……………..

di

……………………………………………………..

Perihal : Permohonan Pengangkatan Anak

Assalamu’alaikum wr.wb

Yang bertanda tangan dibawah ini :

……………………………., SH, MH, Advokat pada Kantor Advokat dan Konsultan Hukum …………….., beralamat di Jalan…….. …………………., Nomor………… Kelurahan……., Kecamatan…………, Kotamadya…………, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal…………. (terlampir), bertindak untuk dan atas nama :

…………………………, bin…………………., Umur…….., tahun, Agama Islam, Pekerjaan ……………………………

Tempat kediaman di Jalan……………., Nomor…….., RT……., RW……… Kelurahan……………., Kecamatan…………, Kabupaten/Kotamadya………, Selanjutnya disebut sebagai ……………………………….Pemohon I

…………………………, binti………………., Umur…….tahun, Agama Islam , Pekerjaan…………………………………………………….

Tempat kediaman di Jalan………, Nomor….., RT……, RW……., Kelurahan…………., Kecamatan……., Kabupaten/Kotamadya…….

Selanjutnya disebut sebagai………………………..Pemohon II

Pemohon I dan Pemohon II secara bersama-sama disebut sebagai Para Pemohon atau Pemohon

Dengan ini Pemohon mengajukan Permohonan Pengangkatan Anak dengan alasan/dalil-dalil sebagai berikut :

1. Bahwa Para Pemohon adalah pasangan suami istri yang sah, melangsungkan pernikahan pada tanggal….., tahun……, dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan…………, sesuai kutipan Akta Nikah Nomor………………, tanggal……….., tahun……….
2. Bahwa dalam pernikahan tersebut sampai diajukan permohonan ini Pemohon belum mendapatkan keturunan;
3. Bahwa Pemohon hendak mengangkat anak yang bernama……………, yang merupakan anak kandung dari Bapak……………., dan Ibu……………..
4. Bahwa anak yang bernama …………, laki-laki yang lahir pada tanggal……, tahun …………, dan sejak anak tersebut lahir sudah ikut dengan Pemohon , sebagai mana surat pernyataan yang dibuat oleh orang tua kandung anak tersebut dengan Pemohon ;
5. Bahwa semenjak ikut dengan Pemohon anak tersebut Pemohon rawat dengan baik hingga sampai saat ini
6. Bahwa dari kedua belah pihak keluarga orang tua kandung anak tersebut tidak keberatan terhadap keinginan Pemohon untuk mengangkat anak tersebut, dan anak tersebut juga menerima Pemohon sebagai orang tua angkatnya dan sebaliknya tanpa mengurangi hak-hak anak tersebut
7. Bahwa Pemohon mengajukan permohonan pengangkatan anak ini adalah dalam rangka kelanjutan pendidikan , kesehatan dan masa depan anak tersebut
8. Bahwa pemohon sanggup membayar biaya perkara ini.  Bahwa berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas Pemohon memohon agar Ketua Pengadilan Agama………. Cq Majelis Hakim berkenaan untuk menetapkan hari sidang, memanggil para pihak , memeriksa permohonan ini serta selanjutnya menetapkan :                                                              1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;                                    2 Menyatakan sah pengangkatan anak yang dilakukan Pemohon I bernama……………., bin…………., Pemohon II bernama………….., binti…………, terhadap anak yang bernama ………………., bin…………Umur……., tahun                                                3. Membebankan biaya perkara ini kepada Pemohon     Atau                                                                                                Apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya  ( Ex aequo et  bono)                   Demikian atas perhatian dan perkenaan Ketua Pengadilan Agama……….., Cq. Majelis hakim Pemeriksa di ucapkan terima kasih.                                                                                  Hormat kami                                                                              Kuasa Hukum Pemohon                                                       …………………………, SH, MH