.. …………………

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Agama ……………………

di

………………………………………..

Perihal : Permohonan Dispensasi Nikah

Assalamu’alaikum wr. wb

Yang bertanda tangan di bawah ini:

…………………… bin……………….., Umur……..tahun, Agama Islam , Pekerjaan………………………….., tempat kediaman di Jalan………………… Nomor………, RT…….. RW………….., Kelurahan……………., Kecamatan …………………., Kota……………

Selanjutnya disebut sebagai ………………………………………………………………………Pemohon

Dengan ini Pemohon hendak mengajukan permohonan dispensasi untuk menikahkan anak Pemohon dengan alasan /dalil-dalil sebagai berikut :

1.Bahwa Pemohon hendak menikahkan anak kandung Pemohon yang bernama

………………….. bin……………………., Umur……. tahun, Agama Islam , Pekerjaan ………………… Tempat kediaman di Jalan …………….. Nomor………, RT……, RW……., Kelurahan…………………., Kecamatan……………………, Kota……………..

Dengan calon Istrinya :

…………………… binti……………, Umur……. tahun, Agama Islam , Pekerjaan…………………….., Tempat Kediaman di Jalan …………., Nomor……, RT…….. RW……….., Kelurahan ……………………… Kecamatan …………….., Kota…………..

Untuk selanjutnya disebut  Calon Istri.

Yang rencananya akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan …………, dalam waktu sedekat mungkin

2.Bahwa , syarat-syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut ketentuan hukum Islam maupun Peraturan Perundang-undangan yang berlaku telah terpenuhi, kecuali syarat usia bagi anak Pemohon belum 19 tahun, namun pernikahan tersebut sangat mendesak untuk tetap  dilangsungkan ;

3.Bahwa alasan Pemohon bermaksud segera menikahkan anak Pemohon dengan calon istrinya dikarenakan keduanya telah menjalin hubungan  sejak bulan……………, tahun………., sampai sekarang, serta untuk mengantisipasi kesulitan-kesulitan administratif yang mungkin timbul dikemudian hari .apa bila tidak segera dinikahkan ;

4.Bahwa untuk kepentingan proses pernikahan, Pemohon dan keluarga calon istri anak Pemohon telah mengurus Administrasi dan pendaftaran rencana pernikahan anak Pemohon dengan calon Istrinya, ke Instansi terkait, akan tetapi pihak Kantor urusan Agama……………., belum dapat menyelenggarakan Pencatatan pernikahan keduanya dengan alasan anak Pemohon belum mencapai batas menimal usia perkawinan seorang laki-laki yakni 19 tahun, karena yang bersangkutan baru berumur……… tahun

5. Bahwa, antara anak pemohon dan calon istrinya tersebut tidak mempunyai hubungan darah, sepersusuan dan tidak ada larangan untuk melakukan pernikahan

6.Bahwa anak Pemohon berstatus jejaka / belum pernah menikah , telah akil balik dan sudah siap untuk menjadi seorang suami dan/ atau kepala Keluarga serta telah mempunyai penghasilan sebagai………, begitu pula  calon istrinya berstatus perawan/belum pernah menikah, dan telah akil balik serta sudah siap untuk menjadi seorang istri/atau ibu rumah tangga

7.Bahwa, keluarga Pemohon dan orang tua calon istri anak pemohon telah merestui rencana pernikahan tersebut dan tidak ada pihak ketiga lainnya yang keberatan atas berlangsungnya pernikahan tersebut;

8.Bahwa terhadap biaya perkara ini agar dibebankan sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan;

Berdasarkan uraian-uraian /alasan tersebut di atas, Pemohon memohon agar Ketua Pengadilan Agama………..Cq.  Majelis Hakim berkenaan untuk menetapkan hari sidang memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon
2. Memberi dispensasi kepada anak Pemohon yang bernama…………………..bin……,, untuk menikah dengan seorang perempuan bernama ………….. binti………….
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum, Atau bila mana Majelis Hakim berpendapat lain  mohon putusan yang seadil-adilnya                            ( Ex aequo et bono)                                                                                             Wassalamu’alikum wr. wb                                                                                                        Hormat Pemohon,

…………….bin………………